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La craniosténose dans l’hypophosphatasie

F. Di Rocco1, *, G. Baujat2, V. Cormier-Daire2, A. Rothenbuhler3, A. Linglart3, 4

1Neurochirurgie pédiatrique Hôpital Femme-Mère-Enfant, Lyon, université Claude-Bernard Lyon 1, France

2Centre de référence maladies osseuses constitutionnelles (MOC), filière OSCAR, institut Imagine, AP-HP, hôpital Necker, Paris, France

3Centre de référence pour les maladies rares du métabolisme du calcium et du phosphore, filière OSCAR et plateforme d’expertise maladies rares Paris-Sud, AP-HP, hôpital Bicêtre Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre, Paris-Sud, France

4INSERM U1169, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, université Paris-Saclay, France

Auteur correspondant. e-mail : federico.dirocco@chu-lyon.fr (F. Di Rocco)

Résumé

L’hypophosphatasie (HPP) peut entraîner dans ses formes infantiles la fermeture prématurée d’une ou plusieurs sutures crâniennes entraînant une disproportion cranio-encéphalique. Les principales atteintes associées à l’HPP sont la perte isolée de la suture sagittale (scaphocéphalie) ou associée aux sutures coronales (oxycéphalie), voire aussi aux lambdoïdes (pansynostose). Ces craniosténoses s’accompagnant de risques fonctionnels potentiellement graves, leur diagnostic doit être précoce et amener à une prise en charge en milieu spécialisé.

© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary

Hypophosphatasia is a metabolic condition that may lead to the premature fusion of the sagittal suture, either isolated or affecting other cranial sutures resulting in a cranio-encephalic disproportion. Thus, the main forms of craniosynostosis diagnosed in HPP patients are scaphocephaly (isolated sagittal suture), oxycephaly (sagittal and coronal sutures) and pansynostosis (sagittal, coronal and lambdoid sutures). Synostosis in HPP is associated to severe potential functional complications. It is therefore of crucial importance to make an early diagnosis, and a prompt management in HPP children with craniosynostosis.

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1. Introduction

Les craniosténoses se définissent comme des déformations du squelette cranio-facial liées à des perturbations de sa croissance, s’associant à la fermeture prématurée d’une ou plusieurs sutures crâniennes. La plupart d’entre elles sont isolées et primitives. Dans certains cas, elles s’inscrivent dans des formes syndromiques et certains gènes intervenant dans la morphogenèse du crâne ont pu être identifiés. Parmi ceux-ci, citons les plus fréquemment impliqués qui sont Fibroblast Growth Factor Receptor (FGFR) 1, 2 et 3, 1 et Transcription Factor (TCF) 12. Dans d’autres cas, la craniosténose est secondaire, associée à une maladie ou à un syndrome affectant l’ensemble de l’organisme. Parmi ces formes secondaires se trouvent les craniosténoses d’origine métabolique et notamment les craniosténoses secondaires au rachitisme.

L’association entre craniosténose et rachitisme est connue de longue date, puisque la première description remonte à 1873 par Heschl [1]. Il s’agissait à l’époque de formes de rachitisme essentiellement carentiel. L’épidémiologie du rachitisme ayant évolué, les formes de craniosténoses « carentielles » sont devenues excessivement rares de nos jours, essentiellement liées à des cas exceptionnels comme ceux décrits par Wang et al. (enfant soumis à régime carencé) ou bien par Shetty et al. (enfant recevant un traitement antiacide) [2,3]. L’essentiel des craniosténoses secondaires au rachitisme est familial d’origine génétique avec deux pathologies principales : l’HPP et l’hypophosphatémie liée à l’X [4,5,6]. Ces formes de craniosténoses potentiellement associées à l’HPP font l’objet de ce travail [7,8].

2. Épidémiologie et diagnostic

Le nombre de cas de rachitismes carentiels ayant nettement diminué en France, les cas de craniosténoses qui lui sont secondaires sont devenus très rares. Seules quelques séries ont été décrites. Toutefois il est possible d’estimer qu’environ un à deux tiers des patients avec HPP présentent une craniosténose [9,10]. Les raisons physiopathologiques pour lesquelles certains patients avec HPP développent une craniosténose ne sont pas connues. Les analyses biochimiques d’os de patients opérés et les différentes mutations du gène en cause Alkaline Phosphatase-Liver (ALPL) n’ont pas permis d’identifier des facteurs de risque spécifiques de la craniosténose [10].

L’âge d’identification de la craniosténose dans l’HPP va de quelques mois à quelques années. La reconnaissance d’une craniosténose est généralement plus précoce si le diagnostic d’HPP a été fait tôt, la craniosténose étant un des aspects de la forme infantile [6,11,12]. Mais parfois, c’est la reconnaissance de la craniosténose qui précède le diagnostic d’HPP. Le diagnostic de craniosténose est essentiellement clinique, reposant sur la reconnaissance de la déformation entraînée par la perte d’une ou plusieurs sutures, ou sur l’absence de croissance du périmètre crânien. Toutefois dans le cadre de l’HPP, l’apparition de la craniosténose peut être tardive, à un stade où le degré de déformation est limité, ce qui rend le diagnostic clinique plus difficile et le rôle de l’imagerie complémentaire essentiel. Parfois, même l’aspect radiologique peut être trompeur, avec persistance de la suture en apparence, mais celle-ci étant sclérosée et non active [13,14].

3. Formes de craniosténose

Les atteintes suturaires de l’HPP sont essentiellement de deux types:

  • atteinte isolée de la suture sagittale ;
  • atteinte multisuturaire avec oxycéphalie, voire pansynostose.

En cas de fermeture précoce de la suture sagittale, le crâne prend une forme scaphocéphale (figs. 1 et 2) : la croissance se fait dans le sens antéropostérieur aux dépens du diamètre bipariétal, le front est serré et bombant et au niveau de la partie postérieure du crâne peut se former un « chignon » occipital. Toutefois, si la fermeture de la suture sagittale est plus tardive, dans la petite enfance, la déformation du crâne est limitée, ce qui explique que, dans certains cas, la perte de la suture sagittale puisse ne pas s’associer à une déformation crânienne mais être reconnue seulement par l’imagerie. Dans d’autres cas, non seulement la suture sagittale est atteinte mais également les sutures coronales, donnant ainsi au crâne un aspect oxycéphale (figs. 1 et 3). Une bosse bregmatique est palpable, voire visible et il peut exister un certain degré de retrusion du bandeau supra-orbitaire. Les sutures lambdoïdes peuvent également être fermées dans certains cas (pansynostose). Il est important de noter que parfois, alors que seule la suture sagittale est soudée initialement, les autres sutures se ferment aussi progressivement pour aboutir à une pansynostose [10].

Représentation schématique du système suturaire

Scanner crânien : reconstruction tridimensionnelle 

Radiographie de profil du crâne

4. Risques évolutifs

Les risques liés à la craniosténose sont de deux types : fonctionnels et esthétiques. La déformation étant le plus souvent modérée, le risque esthétique l’est aussi. En revanche, le risque de développer des complications fonctionnelles est élevé, probablement plus dans ces formes secondaires à l’HPP que dans les craniosténoses primitives. Le risque fonctionnel principal est celui d’une hypertension intracrânienne (HTIC) par disproportion cranio-encéphalique. La croissance du crâne est altérée, son volume et sa compliance insuffisants pour le contenu encéphalique. Dans les formes modérées, le patient se plaint de céphalées récurrentes. Mais l’HTIC chronique peut avoir à long terme des répercussions sur la qualité globale du développement psychomoteur et sur la vision avec risque d’œdème papillaire, voire d’atrophie optique. Il existe donc un risque de déficit cognitif et de cécité. Ce risque est d’autant plus important que le nombre de sutures fermées est élevé. La disproportion cranio-encéphalique entraîne également une descente des amygdales cérébelleuses avec développement d’une malformation de Chiari de type I et risque de syringomyélie. L’atteinte potentielle ne se limite donc pas à la voûte du crâne, mais implique la région de la jonction cranio-vertébrale, voire l’ensemble de la moelle épinière.

5. Examens complémentaires

Les radiographies standard du crâne de face et de profil ont un intérêt limité. Elles objectivent la perte d’une ou plusieurs sutures et mettent en évidence d’éventuelles impressions digitiformes témoignant d’une disproportion cranio-encéphalique. Le scanner crânien avec reconstructions tridimensionnelles permet de visualiser non seulement l’ensemble du système suturaire avec une grande précision mais également de visualiser le contenu cérébral et cérébelleux. En raison de son caractère irradiant, son utilisation doit rester limitée autant que possible. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet, elle, de bien visualiser le cerveau et notamment la charnière cranio-vertébrale et la moelle à la recherche d’une malformation de Chiari de type I avec syringomyélie. Toutefois le système suturaire est difficilement visualisable et la réalisation d’une IRM peut demander une sédation, voire une anesthésie chez l’enfant. Le retentissement fonctionnel peut être estimé à l’aide de l’examen du fond de l’œil à la recherche de signes d’HTIC : œdème papillaire, voire atrophie optique. Un fond d’œil normal n’élimine toutefois pas la possibilité d’une HTIC chronique.

6. Prise en charge et conduite à tenir

La prise en charge de la craniosténose associée à l’HPP est actuellement chirurgicale, en attendant que les progrès pharmacologiques permettent de développer d’autres approches thérapeutiques [15-17]. La chirurgie permet de traiter à la fois le problème fonctionnel et le problème cosmétique. Elle est indiquée dès le diagnostic si le patient est symptomatique et aussi lorsque plusieurs sutures sont impliquées, notamment en cas d’oxycéphalie, à cause du risque élevé d’HTIC et de cécité. En cas d’atteinte isolée de la suture sagittale, asymptomatique cliniquement, la chirurgie peut se discuter à titre « préventif », c’est-à-dire pour corriger la disproportion cranio-encéphalique et essayer d’éviter l’apparition d’une HTIC ou la descente des amygdales cérébelleuses. Il faut en revanche également considérer que l’éventuelle dysmorphie associée à la craniosténose ne s’atténuera pas mais persistera. C’est donc seulement dans certains cas d’atteinte modeste et bien tolérée qu’il est possible de surseoir à l’intervention chirurgicale. Le suivi du patient devra alors être extrêmement rigoureux pour ne pas passer à côté d’une dégradation clinique (neuropsychologique ou ophtalmologique) ou anatomique (apparition d’une syringomyélie). Au total, une moitié à deux tiers des patients avec HPP nécessitent une correction chirurgicale.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales. Le choix dépend de plusieurs facteurs : symptomatologie, suture(s) atteinte(s), type de déformation et âge du patient. En cas d’atteinte principale de la voûte, la chirurgie consiste en un remodelage crânien, soit frontoorbitaire, soit pariéto-occipital. Le principe repose sur la dépose de toutes les zones anormales du squelette crânien (incluant les parois orbitaires lorsqu’elles sont concernées par la déformation) et leur reconstruction à l’aide de volets osseux de taille et de courbure sélectionnées. Le risque principal lié à la chirurgie est hémorragique. Les résultats sont globalement très satisfaisants. L’HTIC disparaît dans la quasi-totalité des cas, ainsi que ses manifestations radiologiques et ophtalmologiques. Les résultats sur le développement cognitif dépendent du niveau mental préopératoire et sont d’autant meilleurs que l’intervention est plus précoce. Il existe dans ces formes de craniosténose par HPP un risque élevé de récidive, car il s’agit d’une pathologie métabolique. C’est pourquoi, même en cas de chirurgie « préventive », il est essentiel de poursuivre la surveillance pour dépister précocement l’apparition de tout signe d’HTIC.

7. Conclusion

Du fait des répercussions potentiellement graves pour le devenir des enfants atteints d’HPP, il est essentiel de reconnaître à un stade précoce l’apparition d’une craniosténose. Ces craniosténoses liées à l’HPP sont plus graves que les formes primitives par leur risque évolutif, par les conséquences qu’elles peuvent avoir sur la croissance crânienne et par leur taux élevé de récidive. Elles nécessitent une prise en charge multidisciplinaire spécialisée avec un recours en centre de référence maladies rares.

Références

[1] Heschl M. Einige Bemerkunger über Föntale und prämature obliterationen des Schädelnähte. Vjscher Prakt Heilk 1873;120:135.

[2] Wang PI, Marcus JR, Fuchs HE, Mukundan S Jr. Craniosynostosis Secondary to Rickets: Manifestations on Computed Tomography. Radiol Case Rep 2007;2:43.

[3] Shetty AK, Thomas T, Rao J, Vargas A. Rickets and secondary craniosynostosis associated with long-term antacid use in an infant. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:1243-5.

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[6] Millán JL, Whyte MP. Alkaline Phosphatase and Hypophosphatasia. Calcif Tissue Int 2016;98:398-416.

[7] Whyte MP, Zhang F, Wenkert D, McAlister WH, Mack KE, Benigno MC, et al. Hypophosphatasia: Validation And Expansion Of The Clinical Nosology For Children From 25 Years Experience With 173 Pediatric Patients. Bone 2015;75:229-39.

[8] Linglart A, Biosse-Duplan M. Hypophosphatasia. Curr Osteoporos Rep 2016;14:95-105.

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[11] Taillandier A, Domingues C, De Cazanove C, Porquet-Bordes V, Monnot S, Kiffer-Moreira T, et al. Molecular diagnosis of hypophosphatasia and differential diagnosis by targeted Next Generation Sequencing. Mol Genet Metab 2015;116:215-20.

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[13] Whyte MP. Physiological role of alkaline phosphatase explored in hypophosphatasia. Ann N Y Acad Sci 2010;1192:190-200.

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[15] Whyte MP, Greenberg CR, Salman NJ, Bober MB, McAlister WH, Wenkert D, et al. Enzyme-replacement therapy in life-threatening hypophosphatasia. N Engl J Med 2012;366:904-13.

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[17] Gasque KCS, Foster BL, Kuss P, Yadav MC, Liu J, Kiffer-Moreira T, et al. Improvement of the skeletal and dental hypophosphatasia phenotype in Alpl-/- mice by administration of soluble (nontargeted) chimeric alkaline phosphatase. Bone 2015;72:137-47.

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