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Hypophosphatasie : atteintes buccale et dentaire

A. Bloch-Zupan1, 2, 3, 4, *, F. Vaysse5, 6, 7

1Faculté de chirurgie dentaire et institut d’études avancées (USIAS, Institute of Advanced Studies), Université de Strasbourg, 8, rue Sainte-Elisabeth, 67000 Strasbourg, France

2Pôle de médecine et chirurgie bucco-dentaires, centre de référence des manifestations odontologiques des maladies rares, O Rares, FMTS, filière Tête-Cou-Dents, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France

3Centre européen de recherche en biologie et en médecine (CERBM), institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC), université de Strasbourg, CNRS UMR 7104, INSERM U964, 1, rue Laurent-Fries, 67404 Illkirch, France

4Eastman Dental Institute, UCL, 256, Gray’s Inn Rd, London WC1X 8LD, United Kingdom

5Service d’odontologie, centre hospitalier universitaire de Toulouse, France

6Faculté de chirurgie dentaire, Université de Toulouse, France

7Laboratoire d’anthropologie moléculaire et imagerie de synthèse, CNRS-UPS-UMR 5288

Auteur correspondant. e-mail : agnes.bloch-zupan@unistra.fr (A. Bloch-Zupan)

Résumé

Les anomalies dentaires sont présentes dans toutes les formes de l’hypophosphatasie (HPP), de la plus sévère à la plus modérée dite « odontohypophosphatasie ». Elles sont définies par l’âge d’apparition des premiers symptômes. Ces anomalies touchent tous les tissus minéralisés de la dent, à savoir : l’émail, la dentine, le cément et l’os alvéolaire selon un gradient proportionnel à la sévérité de la maladie. La perte précoce de dents temporaires avant l’âge de 3 ans, puis éventuellement de dents permanentes, liée à une anomalie du cément, tissu permettant l’attachement de la dent à l’os alvéolaire, est l’anomalie la plus fréquente. Cette perte des dents est un signe diagnostique très important à reconnaître. Les patients atteints d’HPP nécessitent une prise en charge bucco-dentaire adaptée en coordination avec les centres de référence et de compétence. Ces signes bucco-dentaires et leur prise en charge sont encore mal connus ; le recensement de ces anomalies et leur traitement dans un registre sont indispensables à une amélioration de la prise en charge et de la santé bucco-dentaire des patients.

© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Summary

Dental anomalies exist in every subtype of hypophosphatasia as defined by the age of onset of the first symptoms, from the very severe perinatal form to the mild odontohypophosphatasia. These anomalies affect all dental mineralized tissues from enamel, dentine, cement to alveolar bone summing up in a severity gradient. Early tooth loss of primary teeth, before 3 year of age, and then eventually of permanent teeth is due to cement hypo/aplasia, the cement being the tissue attaching the teeth to the alveolar bone and therefore the jaw. It is the most frequent dental anomaly encountered in hypophosphatasia. It is a key diagnostic feature that the health professional should recognise. Hypophosphatasia affected patients need specialised oral health care and dental management in liaison with reference and competence centres. These dental features and their management are still poorly understood and recorded. Gathering this indispensable information in registries is the pre-requisite to improving dental care and oral health.

© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

L’HPP est une maladie génétique due à un déficit en phosphatase alcaline non tissu-spécifique (Tissue-Nonspecific Alkaline Phosphatase [TNSALP]), une enzyme codée par le gène Alkaline Phosphatase, Liver/Bone/Kidney (ALPL), importante pour la minéralisation du squelette et des tissus durs de la dent et de son parodonte à savoir l’émail, la dentine, le cément et l’os alvéolaire [1]. Cette maladie se décline en différentes formes cliniques de la plus sévère, périnatale, entraînant la mort in utero à la plus modérée, dite « odontologique ». Celle-ci se présente sous forme d’anomalies dentaires sans autres manifestations cliniques, comme la perte précoce et spontanée de dents temporaires avant l’âge de 3 ans et, éventuellement, la perte des dents permanentes. Ces signes bucco-dentaires sont connus depuis longtemps [2,3], leur description étant contemporaine de la première description de la maladie [4]. La perte précoce de dents temporaires peut être le premier signe de la maladie apparaissant dès l’âge de 6 mois et avant 3 ans. Toutes les formes présentent dans leurs tableaux cliniques des anomalies du développement dentaire [5-8]. Les différents tissus dentaires évoqués dans cet article sont définis et leur position est détaillée dans la figure 1.

Tissus dentaires

2. Revue de la littérature

La cavité buccale et en particulier l’alimentation jouent un rôle important dans l’HPP. Des difficultés d’alimentation et de prise de poids pendant l’enfance sont fréquemment évoquées par les patients et leurs parents (38 % des patients et 81 % de ceux pour lesquels la maladie s’est exprimée avant l’âge de 1 an) [9]. La phosphatase alcaline est impliquée dans le développement dentaire et la minéralisation de l’émail, de la dentine, du cément et de l’os alvéolaire [10-12]. Les modèles animaux reproduisent les anomalies dentaires rencontrées chez l’homme dans l’HPP [13,14]. Les traitements proposés, que ce soit par substitution enzymatique [15-17] ou par thérapie génique [18], améliorent les manifestations buccodentaires de la maladie dans ces modèles.

2.1. Étiologie

L’accumulation du pyrophosphate inorganique substrat de la phosphatase alcaline dans la matrice extracellulaire est à l’origine des troubles de la minéralisation des tissus durs de la dent et, en particulier, de la perte précoce des dents [19] en raison du défaut de développement du cément acellulaire [20].

2.2. Aspects cliniques

Les manifestations bucco-dentaires touchent tous les tissus minéralisés, semblent se cumuler et être proportionnelles à la sévérité du déficit en phosphatase alcaline. Le cément, tissu d’ancrage de la dent à son os alvéolaire grâce au ligament parodontal, semble particulièrement vulnérable à l’accumulation de pyrophosphate inorganique, substrat non dégradé par l’enzyme et puissant inhibiteur de la minéralisation [21]. Ainsi, ce défaut du cément est à l’origine de la perte précoce des dents observée dans toutes les formes d’HPP [22,23] et considérée comme un signe d’appel pour le diagnostic de cette maladie en particulier pour les formes modérées diagnostiquées pendant l’enfance [8]. Les dents deviennent mobiles et s’exfolient avec une racine intacte en dehors de tout contexte infectieux ou inflammatoire. Les anomalies dentaires de l’HPP sont détaillées dans le tableau 1 et illustrées dans la figure 2 [6]. La denture temporaire semble plus touchée que la denture permanente [24,25]. Ainsi, la perte précoce des dents temporaires n’est pas systématiquement suivie de la perte de dents permanentes. Certains patients atteints de la forme d’HPP se déclarant à l’âge adulte décrivent une histoire de perte de dents pendant l’enfance [26]. Il est donc primordial d’interroger les patients sur la perte précoce des dents temporaires et de rechercher la présence de ce signe dans l’histoire familiale. Des difficultés d’alimentation et une activité carieuse importante signalée par la présence de nombreuses caries ou restaurations dentaires doivent aussi être relevées.

2.3. Risques et complications

L’HPP peut être une maladie difficile à diagnostiquer. Il est très important de prendre en compte les signes buccaux et, devant la perte précoce de dents temporaires ou permanentes, de proposer un dosage des phosphatases alcalines sanguines, voire, en fonction des résultats, de solliciter un diagnostic moléculaire et d’orienter les patients vers un centre de référence ou de compétence maladies rares [27].

Les complications de l’HPP sont liées aux difficultés de prise en charge de la perte des dents et de mise en place d’une réhabilitation prothétique adaptée et ceci, dès le plus jeune âge (3 ans). Il est important de reconnaître que les anomalies dentaires, en particulier celles liées à la formation de la dentine et à la perte des dents, peuvent être évolutives. Les patients adultes se plaignent de douleurs et de difficultés d’adaptation et d’utilisation des prothèses amovibles partielles ou complètes [28].

3. Prise en charge

L’HPP, quelle que soit sa forme ou son niveau de sévérité, est associée à des atteintes bucco-dentaires précoces. Ces atteintes sont la conséquence d’une anomalie de la structure du complexe os alvéolaire/dent. Elles peuvent se traduire par des résorptions radiculaires et osseuses, des ankyloses, des caries dentaires sévères en denture temporaire et surtout une perte prématurée des dents temporaires et permanentes [29]. Il est cependant notable que ces altérations sont inconstantes et parfois sans impact clinique évident [30]. Bien que les données sur la prise en charge soient encore rares dans la littérature, celle-ci passe par une prévention adaptée et une réhabilitation dentaire.

3.1. Sensibilisation des patients et des professionnels

Si les problèmes carieux et surtout l’alvéolyse précoce semblent inéluctables, les mesures de prévention habituelles peuvent ralentir leur évolution, particulièrement chez l’adulte. Cette prévention passe par une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, particulièrement orientée sur la prévention parodontale avec utilisation régulière de brosses à dents très souples, de dentifrices fluorés et d’adjuvants tels que brossettes interdentaires, jet et fil dentaires. Par ailleurs il convient aussi de limiter au maximum les cofacteurs habituels de la maladie parodontale comme le tabac et l’avulsion des dents.

Radiographies panoramiques

3.2. Prise en charge parodontale

En denture temporaire les incisives mandibulaires sont presque toujours les premières concernées. L’assainissement parodontal peut être réalisé à des stades précoces de l’atteinte mais il n’est destiné qu’à éliminer les déterminants locaux de l’alvéolyse (plaque dentaire, tartre). En denture permanente, l’alvéolyse est généralement plus progressive et une prise en charge locale permet de ralentir la progression.

Anomalies dentaires de l’HPP

3.3. Prise en charge carieuse

Le dépistage précoce clinique, mais aussi radiologique, est très important pour éviter la perte des dents et la rétention de plaque dentaire, biofilm bactérien à l’origine de la carie et de la maladie parodontale.

3.4. Prise en charge orthodontique

En raison des exfoliations prématurées, les enfants atteints d’HPP peuvent avoir un besoin important de traitement orthodontique. Là aussi, la littérature ne permet pas de conclure sur l’innocuité ou non de ces prises en charge. La situation doit donc être évaluée individuellement dans son rapport bénéfice/risque avec une surveillance parodontale accrue.

3.5. Réhabilitation

La prise en charge pluridisciplinaire précoce et la réhabilitation esthétique et fonctionnelle de la cavité buccale sont des éléments indispensables pour la préservation des dents des patients atteints d’HPP. Ces réhabilitations font appel à des techniques conventionnelles mais utilisées dans un cadre inhabituel, ce qui peut rendre leur réalisation compliquée en dehors des réseaux des centres de référence ou de compétence. En denture temporaire et mixte, les couronnes pédiatriques et les prothèses adjointes doivent être privilégiées. Chez l’adulte, les réhabilitations dentaires ont été très peu décrites. Dans deux cas cliniques publiés on a eu recours à de la prothèse conventionnelle [31-32] et un seul patient [33] semble avoir bénéficié d’une réhabilitation dentaire implanto-portée. La prothèse fixée doit être privilégiée en raison du confort, mais aussi de sa meilleure tolérance parodontale. Une attention particulière doit être apportée aux embrasures prothétiques pour permettre un meilleur nettoyage parodontal. La prise en charge par implants dentaires est évidemment peu décrite. À ce jour, un patient décrit a bénéficié de six implants avec 13 et 7 ans de recul [33]. Il n’a subi qu’un seul rejet. Si la malformation cémentaire n’a sans doute aucun impact sur la pérennité des implants, il en est probablement différent avec le déficit osseux.

4. Conclusion

Il existe peu de recul et d’informations sur les modalités de prise en charge bucco-dentaire des patients atteints d’HPP. Il serait ainsi important de collecter ces données dans un registre pour mieux connaître la maladie et ainsi faciliter son diagnostic et améliorer la prise en charge des patients. Un tel registre a été mis en place grâce à un effort collaboratif des filières de santé maladies rares TETECOU (malformations rares Tête-Cou-Dents – www.tetecou.fr) et OSCAR (maladies rares de l’os, du calcium et du cartilage – www.filiere-oscar.fr/) et de leurs centres de référence et compétence associés. La participation des professionnels de santé et des patients après consentement éclairé est indispensable à la réussite d’une telle entreprise. Pour les aspects liés à la cavité buccale, des données cliniques (registre dédié et fiche D[4]/phenodent/hypophosphatasie sur www.phenodent.org) assorties de photographies intrabuccales et d’une radiographie panoramique permettront un recensement des patients et la mise en place d’un suivi notamment sur la qualité de vie. Les patients et leur famille seront invités, s’ils le souhaitent, à participer à une consultation de bilan dans les centres de référence experts.

L’association de patients Hypophosphatasie Europe (http://wp.hypophosphatasie.com) apporte son soutien actif à cette démarche. Chaque aspect clinique de l’HPP, avec son évolution, doit être porté à la fois dans le registre mis en place par l’industrie et par les centres de référence concernés.

Remerciements

Nous exprimons des remerciements aux patients et à leurs familles ainsi qu’au Président, Mr Steve Ursprung, et aux membres de l’association Hypophosphatasie Europe pour leur soutien. Un grand merci aussi à Mme Heidy Bloch pour son aide dans la réalisation de la figure 1. Ce travail est réalisé dans le cadre des programmes Offensive Sciences INTERREG IV, A27 : « Manifestations bucco-dentaires des maladies rares », et RARENET INTERREG V n°1.7, cofinancés par le Fonds européen de développement régional (FEDER) de l’Union européenne.

Liens d’intérêts

A. Bloch-Zupan déclare des rémunérations perçues lors de missions d’expertises de la société Alexion.

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